Wzór

.................................................                                                       ..........................................

(Pieczęć organizacji pozarządowej)                                                          (data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

...........................................................................................................................

(nazwa zadania)

w okresie od............... ......do .....................

składana na podstawie przepisów działu II

rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)

W FORMIE

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA

PRZEZ

GMINĘ PIŁA

WRAZ  Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE .................

I.                  Dane na temat organizacji pozarządowej:

1) pełna nazwa..............................................................................................................................

2) forma prawna ...........................................................................................................................

3) data wpisu, rejestracji lub utworzenia.......................................................................................

4) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze..............................................

5) NIP ....................................................... REGON ....................................................................

6) dokładny adres: miejscowość ........................................... ul. .................................................

    gmina ......................... powiat ................................. województwo .......................................

7) tel. ............................ ................................fax. ........................................................................

     e-mail:...................................................... http:// ...................................................................

8) nazwa banku i nr rachunku ......................................................................................................

......................................................................................................................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie

.......................................................................................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko i nr telefon kontaktowego) ...........................................................................................

12) przedmiot działalności statutowej:

13) jeżeli organizacja pozarządowa prowadzi działalność gospodarczą:

a)      numer wpisu do rejestru przedsiębiorców

b)      przedmiot działalności gospodarczej

II.               Opis zadania

1.      Nazwa zadania

2.      Miejsce wykonania zadania

3.      Cel zadania

4.      Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

5.      Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresów)

6.      Zakładane rezultaty realizacji zadania

III.           Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt zadania.............................................................................................    [            ]

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

IV. Przewidywalne źródła finansowania zadania:

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środków prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1.      Partnerzy biorący udział w realizacji zadania ( ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej) 

2.      Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).

3.      Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

4.      Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania).

Oświadczam (-my), że:

1)      proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej,

2)      w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania

3)      organizacja pozarządowa jest związana niniejszą ofertą przez okres do dnia........................

4)      wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej)

...................................................................

..................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej)

Załączniki i ewentualne referencje:

1.      Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących).

2.        Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za ostatni rok

3.       Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera).

4.       ................................................................................................................................................

5.       ................................................................................................................................................

Poświadczenie złożenia oferty

 Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

---------------------------

* niepotrzebne skreślić